Effetti collaterali della terapia infiltrativa profonda   

di Marino Raiola

Cefalea “spinale” 

Si tratta di una sindrome, ( non una malattia) che talvolta compare dopo una effrazione della dura madre (membrana che riveste il sistema nervoso centrale). Come è noto il midollo spinale è immerso in un mezzo acquoso chiamato liquor, che lo sostiene e protegge. La dura madre è l’involucro esterno che contiene questo liquor, che viene continuamente prodotto dai villi aracnoidei. Una lesione (p.es. puntura accidentale) di questa membrana può dar luogo alla perdita  temporanea di  liquido, con trazione verso il basso dell’asse midollo spinale-bulbo dell’encefalo e comparsa della cefalea, per trazione delle meningi. La sindrome che ne deriva è ovviamente transitoria, pochi giorni ed il liquor viene ricostituito. La sua comparsa è ovviamente legata alla dimensione del “foro” durale: piccole effrazioni sono senza con            seguenze. Esiste  una terapia specifica, in casi gravi si può iniettare sangue autologo nello spazio epidurale con risultati immediatamente risolutivi. Il riposo a letto fa scomparire la cefalea che si ripresenta in posizione eretta (finchè dura). La prevenzione si fa con l’uso di tecniche infiltrative corrette, aghi di piccolo diametro con punta smussa, utilizzo preferenziale di tecniche sicure, che raggiungano il “bersaglio” mantenendosi a distanza dalle strutture delicate(p.es. peridurale caudale).

La “sindrome vagale”

E’ la manifestazione più comune di una situazione di stress acuto (p.es. puntura profonda), in pazienti con habitus ansioso e tendenzialmente bradicardici, Si manifesta spesso quando si eseguono infiltrazioni in posizione assisa, per le immediate conseguenze della bradicardia spinta (calo della perfusione cerebrale). Il primo sintomo riferito dal paziente è la nausea o vertigine. Se non si corregge tempestivamente compare lipotimia (perdita di coscienza). La sindrome si risolve quasi sempre con l’assunzione della posizione orizzontale, eventualmente trendelemburg, eventualmente ossigeno in respiro spontaneo. In rari casi può evolvere in irritazione corticale con crisi epilettiche o spasmi localizzati agli arti. La prevenzione si basa sull’uso per quanto possibile della posizione orizzontale durante le infiltrazioni, scelta di tecniche dolci, precedute da adeguata anestesia locale, eventuale sedazione dei pazienti a rischio. Molto utile è il monitoraggio cardiaco o anche la semplice pulsiossimetria. La somministrazione di Atropina (1mg.) endovena o efedrina (15-20mg.) risolvono etiologicamente e prontamente le crisi.

Infezioni, ascessi

Estremamente rari, si manifestano con febbre, dolore locale, sintomi da compressione delle strutture vicine la sede della lesione. Sono dovute ovviamente all’uso di scarsa igiene o di soluzioni contaminate. La terapia è antibiotica e talora è indispensabile drenare le cavità ascessuali. La prevenzione è legata alla stretta osservanza dei principi base delle infiltrazioni: lavarsi le mani, usare guanti protettivi, disinfettare la cute con soluzioni adeguate (p.es. Betadine), non pungere zone cutanee sede di processi infiammatori e infettivi, eliminare residui di farmaci, usando solo fiale e materiale monouso e nei limiti delle scadenze.

Lesioni nervose

Anche esse sono rare, ma possibili per errore di tecnica o per alterata anatomia. Sono dovute alla puntura diretta di una struttura nervosa, poiché i farmaci che si usano nelle infiltrazioni profonde sono privi di tossicità locale e non possono di per sé esercitare danni.

Anche le nevralgie che ne derivano col tempo si esauriscono, pur essendo discretamente fastidiose. La profilassi è nel metodo di infiltrazione: mai pungere zone anestetizzate (in profondità), tenersi lontani dai tronchi nervosi, anche se, in vero, le nevralgie sono molto più frequenti il periferia, che sui tronchi nervosi principali. La terapia si può fare con l’Amitriptilina a bassi dosaggi ( Laroxil:8-10 gtt pari a 16-20mg.due v.aldì), che ha un discreto effetto sedativo e di innalzamento della soglia algica nei dolori neuropatici.

Reazioni allergiche

Si tratta di reazioni individuali, generalmente prevedibili (anamnesi), talora gravi, legate alla liberazione massiva di istamina in seguito alla esposizione ad un allergene specifico.

Non sono assolutamente frequenti nelle infiltrazioni per il basso potenziale allergico dei farmaci generalmente utilizzati, ma sono comunque possibili. Cardine della profilassi è l’anamnesi, che unita all’osservazione del paziente per un tempo congruo, può scongiurare la comparsa della reazione allergica in ambiente non protetto. La terapia etiologica e risolutiva delle crisi è l’antagonista specifico della istamina: l’Adrenalina (0.1mg.ev.op.0.5 mg.i.m.ripetibile più volte). I cortisonici, gli antistaminici, l’ossigeno sono adiuvanti.   Bisogna sempre considerare che bisogna essere pronti ed allenati ad eseguire la Rianimazione cardiocircolatoria e respiratoria in qualunque momento, trattandosi di tecniche salvavita che si è tenuti a conoscere bene.