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dott. Luciano Bassani
La diagnosi e il trattamento dell’instabilità lombare riveste un
problema clinico di grande rilevanza perché coinvolge un grande
numero di malati e di specialisti di estrazione diversa( fisiatri,
ortopedici, neurologi, neurochirurghi, terapisti della
riabilitazione).
Secondo Panjabi per instabilità si intende la perdita della capacità
di realizzare movimenti normali in condizioni fisiologiche senza
segni neurologici deficitari, deformazioni maggiori o violento
dolore.
Da un punto di vista clinico con il termine di instabilità si
intende una situazione di insufficienza
tendino-muscolo-disco-legamentosa che comporta un progressivo
malfunzionamento articolare responsabile di alterazione della
mobilità e di dolore.
Si viene a creare una perdità del controllo automatico attivo
rappresentato dai muscoli posturali abbinato ad una perdita del
controllo passivo rappresentato dal segmento mobile con il suo
apparato disco-legamentoso.
L’instabilità vertebrale radiologica, seppure utile per
l’inquadramento del paziente lombalgico, non sempre ha un
corrispettivo clinico sovrapponibile, per cui la diagnosi di
instabilità non può e non deve essere solo strumentale.
Eziologia e anamnesi
Un’instabilità vertebrale può avere differenti eziologie che vanno
dalle più gravi post-traumatiche o conseguenti a gravi deviazioni
evolutive( gravi scoliosi, cifosi evolutive, spondilolistesi,
emispondilia, instabilità post-operatoria, ipermobilità settoriali
sagittali o rotatorie) che necessitano di un approccio chirurgico a
forme di squilibrio posturale minori che possono beneficiare di un
trattamento conservativo
Il paziente lombalgico su cui fare diagnosi di instabilità presenta
spesso in anamnesi una storia clinica patognomonica con talora delle
caratteristiche sequenziali e cronologiche peculiari che danno segni
di se già verso i 18/20 anni .
In certi casi il soggetto instabile ha una storia clinica tipica con
episodi di lombalgia acuta che insorgono inizialmente a seguito di
sforzi sia in ambito lavorativo che sportivo.
Si tratta in genere di episodi molto acuti che portano il soggetto
ad uno stato di vera impotenza funzionale ma che come sono venuti
tendono anche in fretta risolversi.
Il dolore di tipo meccanico, cioè aggravato dal movimento e
migliorato dal riposo, presenta spesso una connotazione di dolore
durale, aggravato cioè dalla tosse, dallo starnuto, dalla
defecazione etc.
Gli episodi di lombalgia acuta tendono spesso ad aumentare di
frequenza col passare degli anni venendosi a creare talora delle
situazioni di equilibrio così precario che è sufficiente un
movimento repentino per far insorgere il dolore acuto.
Spesso la sede della lombalgia tende a cambiare col ripetersi degli
episodi acuti ed il dolore inizialmente localizzato in sede lombare
centrale tende a lateralizzarsi verso la regione sacro-iliaca per
irradiarsi spesso sul gluteo e giù lungo la gamba, caratterizzando
una situazione di sofferenza discale dove ad un dolore centrale
corrisponde una protrusione centrale mentre la lateralizzazione del
dolore caratterizza una migrazione del nucleo polposo
postero-esterna con conseguente conflitto radicolare.
Il soggetto che in fase lombalgica lamenta una più o meno grave
impotenza funzionale con il trasferirsi del dolore sulla gamba tende
man mano a riacquistare una certa libertà di movimento pur
lamentando un crescente dolore sulla gamba in sede anteriore,
laterale o posteriore a seconda della radice interessata.
La comparsa di segni durali caratterizzati da parestesia, dolore
alla tosse, starnuto o alla defecazione associati alla riduzione o
scomparsa del relativo riflesso osteotendineo confermano la presenza
di una radicolopatia in atto.
In genere queste forme sciatalgiche con un trattamento adeguato
tendono a ridursi e il dolore dalla gamba tende a passare nuovamente
sul rachide lombosacrale verificandosi cioè una centralizzazione del
dolore.
Col passare degli anni , in genere verso i 55-60, gli episodi acuti
possono essere meno frequenti mentre si aggrava una condizione di
dolore di fondo che può assumere la connotazione di dolore
d’anchilosi che si aggrava cioè a riposo e nei primi movimenti e
migliora col movimento.
La fase del dolore d’anchilosi può protrarsi per anni assumendo
vieppiù un carattere variabile sia meccanico, aggravamento col
movimento, che legamentario aggravamento col riposo.
Il dolore d’anchilosi, definito dagli autori anglosassoni” party o
theatre syndrome” per la sua caratteristica di dolore che si aggrava
o in posizione seduta o rimanendo fermi in stazione eretta, trova
nei legamenti le strutture anatomiche maggiormente responsabile
della sintomatologia dolorosa sia in sede lombare che irradiata agli
arti inferiori.
In particolare il dolore irradiato agli arti inferiori mima, per la
sua irradiazione, le radicolopatie senza possedere però le
caratteristiche specifiche del dolore radicolare rappresentate dalla
componente durale, dall’alterazione della sensibilità sulla relativa
regione dermatomerica e dall’ipo o areflessia.
TERRITORIO DOLOROSO NELLA SINDROME LEGAMENTARIA LOMBO-SACRO-ILIACA
(da Hackett)
Il lombalgico cronico col passare degli anni, specialmente entrando
nella sesta decade di vita, può percepire una condizione dolorosa
sempre più continua e con intervalli liberi sempre più radi e
avverte in certi casi una progressiva riduzione nella propria
autonomia di deambulazione.
Il soggetto percepisce un dolore lombare che si irradia alle gambe
sotto forma di pesantezza che si manifesta inizialmente dopo aver
percorso lunghi tratti di strada per manifestarsi col passare del
tempo dopo tragitti sempre più brevi fino a comparire subito dopo i
primi passi.
Il lombalgico cronico che si sottopone a visita fisiatrica denuncia
dunque un dolore sempre più invalidante perché gli impedisce una
normale autonomia di spostamento essendo costretto a fare brevi
tragitti e poi fermarsi.
Un caratteristico segno di questa patologia degenerativa è
rappresentato dall’assunzione da parte del paziente di posture
flesse in avanti che gli permettono di migliorare la propria
autonomia.
La fase della stenosi rappresenta un’evoluzione della instabilità
vertebrale verso una stabilizzazione disco-articolare; infatti col
tempo si attuano a livello del segmento mobile dei fenomeni di
rimaneggiamento ossei rappresentati da osteofiti, ipertrofia dei
processi articolari, fibrosi dell’apparato legamentario,
degenerazione discale con fenomeni protrusivi che vanno letti
come processo adattativo stabilizzante.
La colonna da una fase di instabilità caratterizzata da lombalgie o
lombosciatalgie acute tende man mano a deformarsi divenendo sempre
più rigida e stabile.
Quattro sono gli stadi che si possono riscontrare nell’instabilità:
a) Stadio 1
Si manifesta con episodi transitori acuti della durata di pochi
giorni e che tendono poi a scomparire senza sequele lasciando il
soggetto in una condizione di benessere per periodi prolungati.
Il soggetto nelle fasi acute può assumere posture antalgiche.
b) Stadio 2
Le lombalgie acute divengono sempre più frequenti con il territorio
del dolore che può interessare anche le gambe.
Spesso alla fase acuta può seguire una situazione di leggera
sofferenza cronica che può perdurare per periodi variabili.
Il soggetto è molto limitato nella sua vita di relazione anche per
l’insorgenza di una condizione psicologica di paura nei movimenti
che lo porta a delle posture innaturali che comportano un rischio
ancora maggiore di ricadute.
c) Stadio 3
Il dolore lombare diviene costante con
episodi di dolore repentini, spesso senza causa, localizzati in sede
lombare o irradiati sul bacino o sulle gambe.
d) Stadio 4
Il dolore è costante ma gli episodi acuti tendono a diradarsi.
Si insaura un dolore nei cambi di posizione e nel cammino che
costringe il paziente a fermarsi o a flettersi in avanti.
E’ lo stadio della stenosi canalare.
Diagnosi
La storia clinica di questi individui è in genere suggestiva e
permette di fare diagnosi di instabilità.
Se la clinica è indipensabile, gli esami strumentali possono aiutare
ad inquadrare il problema e a definire lo stadio della instabilità.
La radiografia mostra la presenza di discopatie, spondilolistesi,osteofitosi,
deviazioni rachidee, zone di maggior sclerosi indice di sovraccarico
funzionale.
Utili per una conferma di instabilità le radiografie in ortostatismo
in proiezione antero-posteriore e laterale abinate alle proiezioni
dinamiche.
La proiezione obliqua è importante non solo per la diagnosi delle
spondilolisi e spondilolistesi ma anche per evidenziare tutti i
fenomeni di squilibrio posturale che hanno dei precisi quadri
radiologici a livello faccettale caratterizzati da compressione,
distrazione, sfregamento, sforbiciamento.
La TAC mostra i diametri canalari, le articolazioni interfaccettali,
il grasso epidurale, il diametro dei forami di coniugazione e
l’atrofia muscolare.
La risonanza magnetica analizza l’atrofia grassosa della muscolatura
spinale profonda( multifidi), la degenerazione discale, le
discopatiaedestruenti, gli stadi Modic, le sequele di distrofia
rachidea di crescita.
La clinica si accompagna ad un’obbiettività neurologica
significativa nelle fasi iniziali di instabilità quando esiste una
situazione di sofferenza discale con compressione radicolare.
In questi casi esiste in genere una positività dello “Streight Leg
Raising”, del Wassermann e dello “slump”, esiste una ipo o
areflessia rotulea o achillea e del medio plantare in caso di
radicolopatia L3L4 o L5S1.
Può essere riscontrata una ipo-anestesia nei rispettivi territori
radicolari.
Importante inoltre la diagnostica osteopatica per evidenziare segni
di blocco faccettale : segno della chiave, della spinosa, e delle
faccette articolari.
Palpazione dell’articolazione
posteriore
Pressione sulla spinosa
Con l’evolversi del quadro clinico, possono comparire dei punti
dolorosi alla palpazione in corrispondenza dei legamenti
interspinosi, intertrasversari, interfaccettali, associati a quadri
di sofferenza dei legamenti del bacino tra cui il legamento
ileolombare, i legamenti sacroiliaci superiori e inferirori, il
legamento sacrotuberoso e sacrospinoso.
Inoltre esiste spesso una precisa dolenzia alla palpazione del
piccolo, medio e grande gluteo sia a livello della cresta iliaca che
sul gran trocantere.
segno della chiave
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Fase 1
Si tratta in genere di episodi acuti.
Il trattamento si avvale di antinfiammatori non steroidei associati
a manipolazioni vertebrali e a terapia neuroriflessa.
Manipolazione vertebrale
In caso di interessamento radicolare può essere necessario ricorrere
ad un’infiltrazione epidurale con anestetico locale associato ad uno
steroide.
La via di somministrazione elettiva è attraverso lo iato sacrale.
Epidurale sacrale
Superata la fase acuta è importante valutare e correggere eventuali
alterazioni posturali secondo la metodica della Riprogrammazione
Posturale Globale che consiste nella valutazione del soggetto su di
un podobarosco, nella valutazione delle curve rachidee con filo a
piombo e di correlare poi l’atteggiamento del piede con le
rilevazioni fatte.
Successivamente è importante valutare l’occhio sia in senso estero
che propriocettivo, poi l’ATM, le correnti endorali e le cicatrici
specie quelle anteriori più facilmente responsabili di squilibrio.
Da B.Bricot
Fase 2
In questa fase due, poiché il paziente è soggetto a crisi più
frequenti e prolungate, oltre al trattamento sovracitato può essere
utile abbinare un trattamento fisiochinesiterapico con trazione
lombare attiva associata ad esercizi in contro-resistenza adattata e
ad esercizi di stabilizzazione a carico dei multifidi e del
trasverso dell’addome.
Rieducazione in contro-resistenza
adattata
Trazione lombare attiva
Fase 3
I dolori lombari tendono a cronicizzarsi e si manifestano spesso
durante la giornata acutizzandosi in genere nei primi movimenti dopo
il riposo notturno o dopo essere stati a lungo seduti per poi
ridursi col movimento.
Tendono a ripresentarsi poi più acuti verso la fine della giornata.
Talora si ripresentano degli episodi acuti che nella fase di
remissione lasciano comunque una sequela dolorosa.
In questa fase il trattamento di scelta è rappresentato dalla
proloterapia che è una metodica di rinforzo e di ricostruzione non
chirurgica dei legamenti mediante infiltrazione di glucosio
ipertonico.
Scopo di questa terapia è quello di creare una stabilizzazione
articolare chimica stimolando le potenzialità di guarigione insite
nell’organismo stesso.
Un trattamento fisiochinesiterapico di rinforzo dei muscoli profondi
della colonna favorirà una migliore stabilizzazione lombare.
Fase 4
In questa fase la colonna ha ormai raggiunto una sua stabilità
dovuta a fenomeni degenerativi a carico dei legamenti oramai
fibrotici e dunque dotati di una miglior azione stabilizzante
delle articolazioni oramai deformate con preocessi di artrodesi
spontanea in atto.
A questo si contrappone una situazione di stenosi a carico del
canale e/o dei forami di coniugazione, responsabili di una
situazione algica esacerbata dalla stazione eretta e specialmente
dal cammino.
Il trattamento non chirurgico che può in certi casi dare dei
benefici, anche se parziali e momentanei, è dato dalla peridurale di
cortisone alternato con trattamento proloterapico.
Un buon trattamento fisioterapico specie a carico della muscolatura
posturale mediante Daedalus e “ semelles à boule” ed una correzione
posturale possono dare un miglioramento della situazione di fondo.
Utile l’esecuzione in caso di spondilolistesi di esercizi in
flessione coadiuvati da una cinghia.
Daedalus
Semelles à boule
Esercizio con cinghia
Conclusioni
L’instabilità vertebrale è un’entità nosologica complessa che
presenta ancora molti lati oscuri nella sua eziologia e patogenesi.
Questa patologia, pur con enorme variabilità da soggetto a soggetto,
da semplice squilibrio posturale può evolvere progressivamente in
protrusione, ernia discale, disfunzione del segmento mobile,
insufficienza della muscolatura tonica e tonico-fasica,
degenerazione artrosica con fenomeni di sclerosi associati ad
osteofitosi, riduzione del lume canalare e dei forami di
coniugazione.
E’ utile sottolineare come in questi processi degenerativi, eventi
patologici come l’ernia discale, i becchi osteofitici o la
deformazione e degenerazione dei processi articolari, che vengono
letti in genere come fattori primari responsabili di dolore, in
realtà, almeno in fase iniziale, rappresentano spesso dei fenomeni
di assestamento delle componenti rachidei, con un fine protettivo
delle strutture sensibili: midollo e radici.
Si deduce come in certi casi un approccio invasivo al rachide, che
non tenga conto dei fenomeni a monte nella genesi di certi quadri
patologici, spesso diviene un atto sintomatico che lascia invariato
il quadro disfunzionale di fondo.
E’ dunque capitale per una buona gestione della colonna instabile
cercare, nei limiti del possibile, di valutare il soggetto in modo
globale nella stazione eretta, sia in condizioni statiche che
dinamiche, e cercare di correggere i vari recettori disfunzionanti
responsabili spesso di alterazione posturale.
Il trattamento in seguito del segmento mobile, mirato al recupero e
rinforzo della componente muscolo- tendino- legamentosa, può aiutare
a migliorare la stabilità.
Utile e necessaria infine l’adozione di posture lavorative ed
extralavorative corrette, abbinate alla pratica di esercizi
riabilitativi mirati al mantenimento di una buona funzionalità
rachidea.
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